整理了《中华人民共和国社会保险法》第二十六条的全文内容、主旨和释义，以加深对社会保险法第二十六条的理解。中华人民共和国社会保险法第二十六条内容如下：
主旨
本条是关于职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗的待遇标准的规定。
释义和理解
一、医疗保险待遇
医疗保险待遇支付是基本医疗保险制度保障参保人员权益、实现医疗保险目的的关键环节。在实行医疗保险制度以前，医疗费用一般由病人自己或其家庭负担，其享受水平受患者个人或家庭经济的制约，并有可能因为疾病影响到个人的生活。实行医疗保险制度后，这种风险通过社会的共同帮助得到分担，向医疗服务提供者支付医疗费用的关系也发生了变化，由社会保险经办机构代表参保人向医疗服务提供者支付费用。医疗保险待遇支付具有以下特点:
第一，医疗保险待遇支付具有复杂多样性。在医疗保险中，参保人可以直接获得医疗保险经济补偿，也可以间接地通过享受一定量的医疗服务获得补偿。也就是说，医疗保险待遇享受的对象是参保人，但社会保险经办机构在进行费用支付时，对象可以是参保人，也可以是医疗服务提供者，方式多种但各有利弊。
第二，社会保险经办机构与医疗服务机构通过签订合同来规定双方的权利和义务，医疗服务机构必须按照合同范围为参保人提供适宜的医疗服务，有权向社会保险经办机构申请医疗费用偿付，社会保险经办机构有义务承担医疗费用偿付责任。
第三，医疗保险待遇支付是有限的。基本医疗保险提供的保障范围是有限的，只有属于保障范围内的医疗服务才能获得经济补偿，超出保障范围以外的医疗费用，医疗保险基金不予支付。
目前，医疗保险待遇支付标准主要包括三个方面:一是起付线，即参保人发生医疗费用后，首先自付一定额度的医疗费用，超过此标准的医疗费用才由社会保险经办机构支付；二是按比例分担（即"报销"比例），即参保人和社会保险经办机构各自按一定比例共同负担医疗费用；三是最高支付限额（俗称"封顶线"），即社会保险经办机构为参保人支付医疗费用，达到一个规定额度后就不再支付了。
二、按照国家规定执行
在草案修改过程中，对于是否在本法中规定基本医疗保险待遇的具体项目和标准，有两种不同意见。一种意见认为，在本法中明确规定医疗保险起付标准、支付比例等问题，体现了社会保险权利与义务对应的原则，有利于参保人员的医疗保险权益的保障；另一种意见认为，由于我国各地经济发展水平不同，医疗服务提供能力和医疗消费水平等差距都很大，国务院只对基本医疗保险起付标准、支付比例和最高支付限额等作原则规定，具体待遇给付标准由统筹地区人民政府按照以收定支的原则确定。经过认真研究，立法机关采纳了后一种意见，本法没有对基本医疗保险待遇项目和享受条件作更为具体的规定，只规定"职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗的待遇标准按照国家规定执行"。这里的"国家规定"，主要是指国务院关于基本医疗保险制度的若干规定以及各统筹地区人民政府根据国务院授权制定的具体标准。现行的国家规定如下:
1、职工基本医疗保险的待遇标准
根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发[1998]44号）规定，基本医疗保险基金由统筹基金和个人账户构成。统筹基金和个人账户划定各自的支付范围，分别核算，不得互相挤占。个人账户主要用于门诊（小病）医疗费用支出，统筹基金主要用于住院（大病）医疗费用支出。统筹基金起付标准以下的医疗费用，从个人账户中支付或由个人自付。起付标准以上、最高支付限额以下的医疗费用，主要从统筹基金中支付，个人也要负担一定比例。统筹基金的具体起付标准、最高支付限额以及在起付标准以上和最高支付限额以下医疗费用的个人负担比例，由统筹地区根据以收定支、收支平衡的原则确定。
（1）基本医疗保险统筹基金的起付标准。国务院规定的统筹基金起付标准原则上控制在当地职工年平均工资的10%左右。各地设定统筹基金起付标准要综合考虑三方面的因素:一要考虑统筹基金的支付能力，保证收支平衡。二要考虑个人的负担能力，起付标准定得过高，享受人群很少，个人账户支付范围过大，个人负担过重，而统筹基金结余过多，就失去了社会共济的意义。三要区别不同统账结合方式，一般按费用或病种划分统账支付范围的，可以年度累计发生费用设定统筹基金起付标准，职工在一个年度内，累计达到一定费用，就可以进行统筹基金支付。
（2）基本医疗保险统筹基金的最高支付限额。一般是根据大额医疗费用人群分布情况测算确定的。1997年全国职工平均工资的4倍大致为2.6万元。根据全国40多个城市的抽样调查，绝大多数患病职工的年医疗费用都在3万元以内，超过3万元的，只占就医人群的不到0.4%。所以，当时国务院规定的统筹基金最高支付限额控制在当地职工平均工资的4倍左右。随着经济社会发展水平不断提高，也应当相应提高职工医疗保障水平，2009年，国务院决定将统筹基金最高支付限额提高到当地职工平均工资的6倍左右。
（3）在起付标准以上和最高支付限额以下医疗费用的个人负担比例。根据国务院规定，起付标准以上和最高支付限额以下医疗费用主要从统筹基金中支付，个人也要负担一定比例，个人负担比例由统筹地区根据以收定支、收支平衡的原则确定。实践中，个人负担比例与就诊医院的级（类）别相关，就诊的医院级别越高，个人负担比例越高。例如，在一级（类）医院住院的，在职人员个人支付20%，统筹基金支付80%；退休人员个人支付15%，统筹基金支付85%。在二级（类）医院住院的，在职人员个人支付25%，统筹基金支付75%；退休人员个人支付20%，统筹基金支付80%。在三级（类）医院住院的，在职人员个人支付30%，统筹基金支付70%；退休人员个人支付25%，统筹基金支付75%。
综上所述，基本医疗保险统筹基金按照规定的比例负担起付标准以上、最高支付限额以下的医疗费，其他医疗费用从个人账户中支付或由个人自付。统筹基金的具体起付标准、最高支付限额以及在起付标准以上和最高支付限额以下医疗费用的个人负担比例，由统筹地区确定。
（4）《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发[1998]44号）还对一些特殊人员的医疗待遇作了规定，主要有:
第一，离休人员、老红军的医疗待遇不变，医疗费用按原资金渠道解决，支付确有困难的，由同级人民政府帮助解决。离休人员、老红军的医疗管理办法由省、自治区、直辖市人民政府制定。
第二，二等乙级以上革命伤残军人的医疗待遇不变，医疗费用按原资金渠道解决，由社会保险经办机构单独列账管理。医疗费支付不足部分，由当地人民政府帮助解决。
第三，退休人员参加基本医疗保险，个人不缴纳基本医疗保险费。对退休人员个人账户的计入金额和个人负担医疗费的比例给予适当照顾。
第四，国家公务员在参加基本医疗保险的基础上，享受医疗补助政策。
根据这一规定，2000年5月，国务院办公厅转发了《劳动保障部、财政部关于实行国家公务员医疗补助意见》（国办发[2000]37号），明确医疗补助经费主要用于基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上，符合基本医疗保险用药、诊疗范围和医疗服务设施标准的医疗费用补助；在基本医疗保险支付范围内，个人自付超过一定数额的医疗费用补助；中央和省级人民政府规定享受医疗照顾的人员，在就诊、住院时按规定补助的医疗费用。补助经费的具体使用办法和补助标准，由各地按照收支平衡的原则作出规定。医疗补助经费由同级财政列入当年财政预算，专款专用、单独建账、单独管理，与基本医疗保险基金分开核算。
此外，为了不降低企业职工现有的医疗消费水平，在参加基本医疗保险的基础上，作为过渡措施，允许建立企业补充医疗保险。企业补充医疗保险费在工资总额4%以内的部分，从职工福利费中列支，福利费不足列支的部分，经同级财政部门核准后列入成本。
2、新型农村合作医疗的待遇标准
根据《国务院办公厅转发卫生部、财政部、农业部关于建立新型农村合作医疗制度意见》（国办发[2003]3号）规定，新型农村合作医疗基金主要补助参加新型农村合作医疗农民的大额医疗费用或住院医疗费用。有条件的地方，可实行大额医疗费用补助与小额医疗费用补助结合的办法，既提高抗风险能力又兼顾农民受益面。对参加新型农村合作医疗的农民，年内没有动用农村合作医疗基金的，要安排进行一次常规性体检。各省、自治区、直辖市要制定农村合作医疗报销基本药物目录。各县（市）要根据筹资总额，结合当地实际，科学合理地确定农村合作医疗基金的支付范围、支付标准和额度，确定常规性体检的具体检查项目和方式，防止农村合作医疗基金超支或过多结余。
为了提高农民医疗保障水平，根据中央医改文件精神，2009年7月，卫生部、民政部、财政部、农业部和中医药局联合发布《关于巩固和发展新型农村合作医疗制度的意见》（卫农卫发[2009]68号）提出，从2009年下半年开始，新农合补偿封顶线（最高支付限额）达到当地农民人均纯收入的6倍以上。同时，调整新农合补偿方案，适当扩大受益面和提高保障水平，使农民群众更多受益。开展住院统筹加门诊统筹的地区，要适当提高基层医疗机构的门诊补偿比例，门诊补偿比例和封顶线要与住院补偿起付线和补偿比例有效衔接。开展大病统筹加门诊家庭账户的地区，要提高家庭账户基金的使用率，有条件的地区要逐步转为住院统筹加门诊统筹模式。要扩大对慢性病等特殊病种大额门诊医药费用纳入统筹基金进行补偿的病种范围。要结合门诊补偿政策，合理调整住院补偿起付线，适当提高补偿比例和封顶线，扩大补偿范围。年底基金结余较多的地区，可以按照规定开展二次补偿或健康体检工作，使农民充分受益。
3、城镇居民基本医疗保险的待遇标准
根据《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》（国发[2007]20号）规定，城镇居民基本医疗保险只建立统筹基金，不建个人账户。城镇居民基本医疗保险基金重点用于参保居民的住院和门诊大病医疗支出，有条件的地区可以逐步试行门诊医疗费用统筹。城镇居民基本医疗保险基金的使用要坚持以收定支、收支平衡、略有结余的原则。基金起付标准以上、最高支付限额以下的医疗费用，由基金和城镇居民按一定比例分担；起付标准以下的医疗费用由参保居民个人承担。要合理制定城镇居民基本医疗保险基金起付标准、支付比例和最高支付限额，完善支付办法，合理控制医疗费用。
由此可以看出，国务院并没有明确城镇居民基本医疗保险基金起付标准、支付比例和最高支付限额，只是规定了"以收定支、收支平衡、略有结余"的原则，具体标准都授权由地方规定。从实践看，由于经济发展水平、医疗消费水平和人口结构等差异较大，各地规定的待遇标准也高低不一。一般来说，学生儿童发生的医疗费用的最高支付限额高于成年居民；个人负担比例和医疗机构的级别成正比，医疗机构级别越高，个人负担比例越高。有的地区还建立了缴费与待遇相挂钩的激励机制。即设置不同档次的缴费标准，由居民自愿选择，缴费标准越高，统筹基金的支付限额和报销比例越高；为了鼓励城镇非从业居民早参保和连续缴费，对最高支付限额设定不同档次，连续缴费年限越长，可分档逐级提高。有的地区建立了门（急）诊大额医疗费用补助制度，规定在一个年度内参保人员发生一定数额以上的门（急）诊医疗费用，统筹基金按照一定比例给予报销。
为了贯彻中央医改文件精神，进一步提高城镇居民基本医疗保障水平，2009年7月，人力资源社会保障部、财政部、卫生部联合发布《关于开展城镇居民基本医疗保险门诊统筹的指导意见》（人社部发[2009]66号），要求有条件的地区逐步开展城镇居民基本医疗保险门诊统筹工作，切实减轻参保居民门诊医疗费用负担。2010年6月，人力资源社会保障部、财政部联合发布《关于做好2010年城镇居民基本医疗保险工作的通知》（人社部发[2010]39号），要求将2010年居民医保基金最高支付限额提高到居民可支配收入的6倍以上；逐步提高住院医疗费用基金支付比例，原则上参保人员住院政策范围内医疗费用基金支付比例要达到60%，二级（含）以下医疗机构住院政策范围内医疗费用基金支付比例要达到70%；明确2010年要在60%的统筹地区建立城镇居民医保门诊统筹。
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