1.格式
劳动争议仲裁申诉书
申诉人：
被申诉人：
申诉请求：
申诉事实与理由：
此致
xX劳动争议仲裁委员会
申诉人：
年月日
2.实例
劳动争议仲裁申诉书
申诉人：郭xx，男，35岁，汉族，无业(原系xx集团xx纸业有限公司职工)，现住xx市XX南街
被申诉人：XX集团xx纸业有限公司
住所地：XX市XX镇
法定代表人：张xx，系公司董事长
申诉请求：
1．要求被申诉人支付经济补偿金6072元。
2．要求被申诉人支付]3036元。
3．要求被申诉人支付克扣工资的经济补偿金750元。
申诉事实与理由：
申诉人于1981年10月经XX县征集办公室批准入伍服兵役，1984年10月退伍后分配至xx造纸厂(xx集团xx纸业有限公司的前身)工作至1999年11月3日。1999年11月3日申诉人
写出书面申请，要求与被申诉人xx集团XX纸业有限公司解除劳动合同，自谋生活出路，被申诉人经研究决定同意了申诉人的申请，从1999年11月3日起与申诉人解除了双方于
1998年6月签订的劳动合同，申诉人在1999年11月10日收到了被申诉人的解除劳动合同的通知。
申诉人在解除劳动合同前系被申诉人单位的司机。其在1998年1月至12月份在被申诉人汽车队工作期间的承包奖金被被申诉人无故扣去30％(3000元)一直没发，在申诉人的
要求下于1999年12月21日给申诉人补发了3000元奖金。根据劳动部1994年12月3日发布的《违反和解除劳动合同的经济补偿办法》第三条“用人单位克扣或者无故拖欠劳动者
工资的……除在规定的时间内全额支付劳动者工资报酬外，还需加发相当于工资报酬百分之二十五的经济补偿金”的规定，被申诉人应发给申诉人经济补偿金750元整。
申诉人与被申诉人解除劳动合同后，根据劳动部的《违反和解除劳动合同的经济补偿办法》第五条“经劳动合同当事人协商一致，由用人单位解除劳动合同的，用人单位应
根据劳动者在本单位工作年限，每满一年发给相当于一个月工资的经济补偿金，最多不超过十二个月。工作时间不满一年的按一年标准发给经济补偿金”的规定，被申诉人
应发给申诉人6072元补偿金。同时按《违反和解除劳动合同的经济补偿办法》第十条“用人单位解除劳动合同后，未按规定给予劳动者经济补偿的，除全额发给经济补偿
金外，还须按该经济补偿金额的百分之五十支付额外经济补偿金”的规定支付申诉人3036元额外经济补偿金。
综上所述，申诉人与被申诉人解除劳动合同，被申诉人应按《劳动法》第二十八条及劳动部《违反和解除劳动合同经济补偿办法》的有关规定，发给申诉人经济补偿金，
但被申诉人却故意推脱拒不发给申诉人经济补偿金，申诉人特申请劳动争议仲裁委员会依法裁决由被申诉人补发申诉人经济补偿金9858元，请予以依法仲裁。
此致
XX市劳动争议仲裁委员会
申诉人：郭XX
一九九年十二月三十日
